К.м.н. А.Н. СЕНЮК, к.м.н. Д.А. ВОЛЧЕК,
к.м.н. Д.В. БОГАТЫРЬКОВ, асп. М.А. МОХИРЕВ

Ключевые слова: скелетная аномалия окклюзии II класса Энгля, ортогнатическая хирургия, ортодонтическое предоперационное лечение, ортодонтическое послеоперационное лечение.

Ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции у пациентов со скелетной аномалией окклюзии имеет специфику и отличается от обычного ортодонтического лечения. В статье будет рассмотрена ортодонтическая подготовка к двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти, остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I с одномоментной фрагментацией и послеоперационное ортодонтическое лечение пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса Энгля.

Целью ортодонтической подготовки к хирургической коррекции сочетанных деформаций являются:

Для создания функциональной окклюзии необходимо обеспечить правильную мезиодистальную и язычнощечную инклинацию зубов относительно окклюзионной плоскости и челюстных костей. Инклинация резцов особенно важна для создания функциональной передней направляющей. Помимо этого, если запланировано проведение сегментарной остеотомии на верхней челюсти и линия остеотомии будет проходить между зубами, между ними необходимо создать должное расстояние. По мнению многих хирургов, успешная остеотомия невозможна без наличия места между корнями зубов в линии остеотомии. В связи с этим на этапе предоперационной ортодонтической подготовки следует либо наклонить брекеты при фиксации, либо использовать специальную пропись брекетов, чтобы преднамеренно отклонить корни зубов, которые будут граничить с линией остеотомии. После проведения операции на этапе финишной коррекции необходимо переклеить брекеты в нормальное положение, либо заменить их.

Материал и методы

Были обследованы, подготовлены к операции и прооперированы 24 пациента со скелетной аномалией окклюзии II класса Энгля.

Этапы лечения

1. Диагностика и предварительное планирование комплексного лечения хирургом и ортодонтом

Уточняли жалобы пациента и анамнез заболевания.
Проводили оценку общего и местного статуса. Изготовление гипсовых диагностических моделей верхней и нижней челюстей пациента с установкой в артикулятор SAM 3 в положении центрального соотношения челюстей. Фотографирование пациента (анфас, профиль, ., улыбка). Проводили рентгенологическое обследование: телерентгенография черепа в прямой и боковой проекциях, ортопантомография, компьютерная томография ВНЧС.

2. Предоперационная ортодонтическая подготовка

Ортодонтическая подготовка проводилась с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры для нормализации положения зубов и зубных рядов с целью их правильного сопоставления в ходе операции. Подготовка верхнего зубного ряда к остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort Ι с одномоментной фрагментацией. В ходе предоперационной ортодонтической подготовки проводили:

	Рис. 1. Создание инклинации верхнечелюстных резцов - 57-59° к окклюзионной плоскости.
	Рис. 2. Создание промежутков в 1-2 мм между вторыми верхними резцами и клыками.
	Рис. 3. Мобилизация фронтального зубосодержащего сегмента 12, 11, 21, 22 в результате фрагментации верхней челюсти позволяет изменять положение резцов в 3 плоскостях и контролировать глубину и степень перекрытия.

Область хирургической фрагментации верхней челюсти.Хирургическая сегментация зубной дуги выполнялась у 19 пациентов в межзубном промежутке у вторых резцов и клыков, у 3 пациентов - между первыми резцами, клыками и премолярами (данный вид фрагментации использовался при вертикальной резцовой дизокклюзии - рис. 4).

Рис. 4. Локализация хирургической фрагментации верхней челюсти.

Предоперационная ортодонтическая подготовка нижнего зубного ряда

Ортодонтическая подготовка проводилась с использованием несъемной ортодонтической техники и состояла из следующих этапов:

3. Планирование и лабораторное моделирование ортогнатической операции

При планировании оперативного вмешательства проводили контурное планирование с использованием боковой телерентгенограммы головы и профильных фотоснимков, с целью прогнозирования изменений контуров средней и нижней зон лица в результате перемещения фрагментов верхней и нижней челюстей. Данные проведенного перемещения использовали на заключительном этапе планирования - лабораторном 3D моделировании. Модели зубных рядов гипсовали в артикулятор SAM 3 в центральном соотношении. Проводили перемещение нижнечелюстной и верхнечелюстной моделей в трехмерном пространстве в планируемое положение и изготавливали пластмассовый хирургический шаблон.

4. Двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти.

Двустороннюю сагиттальную остеотомию нижней челюсти, остеотомию верхней челюсти на уровне Le Fort I с одномоментной фрагментацией выполняли в хирургическом стационаре под эндотрахеальным наркозом. Пациенты в удовлетворительном состоянии выписывались на 2-е сутки после операции и находились под амбулаторным наблюдением лечащего хирурга.

5. Послеоперационное ортодонтическое лечение.

Непосредственно после операции фиксировались скелетные эластичные тяги (рис. 5), которые удерживали зубные ряды между собой, не позволяя им сместиться. Скелетная тяга обеспечивала правильное резцовое перекрытие, не допуская экструзии зубов. Скелетные эластичные тяги использовались постоянно в течение 8 нед. после операции. В течение 2 мес после операции хирург осматривал пациентов 2 раза в неделю. Затем необходимость в постоянном ношении скелетных эластичных тяг отпала, и пациент самостоятельно пользовался ими только ночью.В послеоперационном периоде при необходимости ставили асимметричные эластичные тяги, которые устраняли нежелательную тягу жевательных мышц и мягких тканей. Использование скелетных эластичных тяг продолжалось до 12-16 нед после операции, затем устанавливалась ортодонтическая непрерывная дуга. Несьемная ортодонтическая техника использовалась в течение 4-6 мес после операции. Это обеспечивало консолидацию фрагментов верхней челюсти, их иммобилизацию и заживление.

	Рис. 5. Скелетная эластичная тяга.
	Рис. 6. Ретенционный аппарат, поддерживающий множественный контакт между зубами верхней и нижней челюсти.

6. Наблюдение в ретенционном периоде.

В период от 6 до 12 мес после операции завершали ортодонтическую коррекцию и изготавливали ретейнер, ношение которого продолжалось в течение 1 года. Основная цель ношения ортодонтических пластинок - поддержание множественного контакта между зубами верхней и нижней челюстей (рис.6).

Результаты и обсуждение.

Отдаленные результаты комплексного ортодонтическо-хирургического лечения 24 пациентов с зубочелюстными деформациями прослежены нами в сроки от 1 мес до 2 лет после операций. При оценке окклюзии после операции у 22 (92%) пациентов отмечалось совпадение средней линии нижнего и верхнего зубных рядов до 1 мм и достижение окклюзионных взаимоотношений в области клыков и первых моляров по 1 классу Энгля.

Ранний послеоперационный рецидив наблюдался у 1 (4%) пациента вследствие неточного позиционирования мыщелковых отростков ВНЧС во время операции и деформации фиксирующих пластин, что потребовало реоперации в 1-ю неделю.