1. Диагностика и предварительное планирование

Комплексное лечение хирургом и ортодонтом включало:

2. Предоперационная подготовка

Ортодонтическая подготовка проводилась с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры для нормализации положения зубов и формы зубных рядов с целью правильного сопоставления зубных рядов в ходе операции.

На верхнем зубном ряде проводилось:

Особенностью ортодонтической подготовки являлось получение необходимой требуемой длины зубного ряда в области передних зубов. Создавались промежутки в 1-2 мм между вторыми верхними резцами и клыками, что упрощало фрагментацию в данном межзубном промежутке и позволяло увеличить длину фронтального участка зубного ряда. Мобилизация фронтального зубосодержащего сегмента 12-22 в результате фрагментации верхней челюсти позволяла хирургу изменять положение резцов в трех плоскостях (рис. 1) и контролировать глубину и степень перекрытия. Благодаря этому в ходе операции достигалось оптимальное резцовое перекрытие в пределах 3-4 мм и установка клыков верхней челюсти по І классу. Также при фрагментации верхней челюсти проводилось необходимое расширение верхнего зубного ряда хирургическими расширителями по линиям фрагментации. В послеоперационном периоде стабильность трансверсальных размеров верхнего зубного ряда поддерживалась использованием перекрестных эластичных тяг от небной поверхности зубов 15-17, 25-27 к вестибулярным поверхностям зубов 35-37, 45-47 изнутри наружу. Для этого фиксировались небные крючки или кнопки к верхним молярам и премолярам перед операцией. Хирургическая сегментация зубной дуги выполнялась у 29 пациентов в межзубном промежутке у вторых резцов и клыков, у 5 пациентов - между первыми резцами, клыками и премолярами (данный вид фрагментации использовался при вертикальной резцовой дизокклюзии). Предоперационная подготовка нижнего зубного ряда проводилась с использованием несъемной техники и состояла из:

• устранения ротаций и наклонов зубов;
• устранения тесного положения зубов;
• выравнивания окклюзионной кривой Spee;
• создания инклинации нижнечелюстных резцов в пределах 62-64° к окклюзионной плоскости, что определяет эстетику нижней губы и подбородка при планировании лечения.
  
  
  

  Рис. 1. Клиническое наблюдение. Cкелетная аномалия окклюзии III класса

  
  

3. Лабораторное планирование и моделирование

При планировании оперативного вмешательства проводили контурное планирование с использованием боковой телерентгенограммы головы и профильных фотоснимков с целью прогнозирования изменений контуров средней и нижней зон лица в результате перемещения фрагментов верхней и нижней челюстей. Данные проведенного перемещения использовали на заключительном этапе планирования - лабораторном 3D-моделировании. Модели зубных рядов гипсовали в артикулятор SAM 3 в центральном соотношении. Проводили перемещение нижнечелюстной и верхнечелюстной моделей в трехмерном пространстве в планируемое положение и изготавливали пластмассовый хирургический шаблон.

4. Остеотомия

Двустороннюю сагиттальную остеотомию нижней челюсти, остеотомию верхней челюсти на уровне Le Fort I с одномоментной фрагментацией выполняли в хирургическом стационаре под эндотрахеальным наркозом. Фрагментация верхней челюсти позволяла создать хорошее резцовое перекрытие и множественные окклюзионные контакты между зубными рядами. Пациенты в удовлетворительном состоянии выписывались на 2-е сутки после операции и находились под амбулаторным наблюдением лечащего хирурга.

5. Послеоперационное лечение

Непосредственно после операции фиксировались скелетные эластичные тяги, которые удерживали зубные ряды между собой, не позволяя им сместиться. Скелетная тяга обеспечивала правильное резцовое перекрытие, не допуская экструзии зубов. Скелетные эластичные тяги использовались постоянно в течение 8 нед. после операции. В течение 2 мес после операции пациента дважды в неделю осматривал хирург. Затем необходимости в постоянном ношении скелетных эластичных тяг не было, и пациент самостоятельно пользовался ими только ночью. В послеоперационном ведении при необходимости ставились асимметричные эластичные тяги, которые устраняли нежелательную тягу жевательных мышц и мягких тканей.

Использование скелетных эластичных тяг продолжалось до 12-16 нед. после операции, затем проводилась стандартная последовательность смены ортодонтических дуг.
Несъемная ортодонтическая техника использовалась в течение 4-6 мес после операции. Это обеспечивало консолидацию фрагментов верхней челюсти, их иммобилизацию и заживление.

6. Ретенция

В период от 6 до 12 мес после операции завершали ортодонтическую коррекцию и изготавливали ретейнер, ношение которого продолжалось в течение 1 года после операции. Основной целью ношения ретейнера являлось поддержание множественного контакта между зубами верхней и нижней челюстей, что осуществлялось использованием пластинок с вестибулярными дугами и кламмерами Адамса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Отдаленные результаты комплексного ортодонтическо-хирургического лечения 28 пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса прослежены нами в сроки от 6 мес до 3 лет после выполненных операций (рис. 2-5).

При оценке окклюзии после операции у 27 (96%) пациентов отмечалось совпадение средней линии нижнего и верхнего зубных рядов до 1 мм и достижение окклюзионных взаимоотношений в области клыков и первых моляров I класса по Энглю. Послеоперационное сужение верхнего зубного ряда более 3 мм с развитием рецидива спустя 3 мес после оперативного вмешательства наблюдалось у 1 (4%) пациента, что потребовало повторной операции на верхней челюсти и позволило получить стабильную и функциональную окклюзию.

Рис. 2. Предоперационная ортодонтическая подготовка к двухчелюстной ортогнатической операции

Рис. 3. Послеоперационное ортодонтическое лечение

Рис. 4. Ретенционный период спустя 5 мес после двухчелюстной ортогнатической операции

Правильная ортодонтическая подготовка лежит в основе успеха длительного комплексного ортодонтического и хирургического лечения пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса различной этиологии.

При тесном взаимодействии ортодонта и хирурга на всех этапах комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями достигается стабильная и функциональная окклюзия, что определяет успех проведенного лечения.

Литература:

1. Персин Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. М.: Информкнига, 2007. С. 83-104.
2. Проффит У.Р. Современная ортодонтия. М.: МЕДпресс-информ, 2006. C. 141-152.
3. Arnett G.W. Facial and dental planning for ortodontists and oral surgeons. Mosby, 2006. P. 150-184.
4. Epker B.N., Stella J.P., Fish L.C. Dentofacial deformities: integrated orthodontic and surgical correction. Ed. 2. - Vol. III. Mosby, 1994. - P. 1252-1260.
5. Arpornmaeklong P., Heggie A.A. A comparison of the stability of single-piece and segmental Le Fort I maxillary advancements. Journal of Craniofacial Surgery. 2003; 14 (1): 3-9.