Условия для имплантации не всегда являются идеальными, что ограничивает возможности метода и заставляет хирургов-имплантологов прибегать к дополнительным вмешательствам, направленным на увеличение объема твердых и мягких тканей в области предлагаемой имплантации. Значительно реже имплантолог сталкивается с избытком опорных тканей, когда наблюдается значительное дентоальвеолярное удлинение с выраженным уменьшением межальвеолярного расстояния. Ортогнатическая хирургия как метод хирургической коррекции выраженного дентоальвеолярного удлинения группы зубов наиболее эффективна при невозможности устранения данной деформации иными методами ортодонтическими или протетическими.

Ключевые слова: ортогнатическая хирургия, дентоальвеолярное удлинение, ортодонтическая предоперационная подготовка.

Развитие имплантологии способствовало росту популярности этого вида лечения у специалистов. Однако условия для имплантации не всегда являются идеальными, что ограничивает возможности метода и побуждает хирургов-имплантологов прибегать к дополнительным вмешательствам, направленным на увеличение объема опорных тканей. Выполнение данных вмешательств благодаря накоплению опыта и улучшению технологии становится все более рутинным. В результате недостаток опорных тканей все чаще не рассматривается как серьезное препятствие к успешной дентальной имплантации. Значительно реже встречается избыток опорных тканей, когда наблюдаетсядентоальвеолярное удлинение с выраженным уменьшением межальвеолярного расстояния, что является следствием длительной адентии либо посттравматической деформации с неправильно консолидированными переломами (рис. 1, 2). В этих случаях для выполнения адекватного протезирования требуется уменьшить объем опорной костной ткани ортодонтическими, протетическими и хирургическими методами.

Рис. 1-2. Дентоальвеолярное удлинение с выраженным уменьшением межальвеолярного расстояния вследствие длительной адентии либо посттравматической деформации с неправильно консолидировавшимися переломами.

ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Врачом-ортодонтом проводится зубоальвеолярное внедрение с применением аппаратов, завышающих окклюзию в дистальных отделах, а также зубоальвеолярное внедрение с применением скелетной опоры. На наш взгляд, любое зубоальвеолярное внедрение с применением функциональных аппаратов, завышающих прикус в дистальных отделах, дает лишь временный эффект, связанный с растяжением височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), следствием чего может явиться нестабильность ортопедической конструкции. С другой стороны, значительная дистракция в области ВНЧС может вызвать симптомы дисфункции, болевой синдром, головные боли. На рис. 3 показано, как происходит растяжение в области ВНЧС при применении любых аппаратов, завышающих окклюзию. В этих случаях происходит увеличение суставной щели (рис. 4, 5), что определяется рентгенологически.

Рис. 3. Схематичное изображение применения завышающих пластин на элементы ВНЧС.

Ортодонтическая интрузия с применением скелетной опоры (ортодонтические имплантаты, мини-пластины) более стабильна и достаточно широко применяется в ортодонтической практике с хорошими результатами. Методика скелетной опоры часто используется в ортодонтии, но имеет серьезные ограничения - невозможно интрузировать зубы более чем на 2-3 мм. Данный метод ограничен как анатомией придаточных пазух (корни, упираясь в кортикальное дно верхнечелюстной пазухи, не способны к последующей интрузии), так и состоянием пародонта перемещаемых зубов.

Кроме того, нельзя исключить вероятность резорбции корней. Таким образом, в случаях значительного зубоальвеолярного удлинения ортодонтическая интрузия малоприменима, хотя при незначительных деформациях она используется достаточно часто.

Рис. 4—5. Рентгенологическая картина нежелательной дистракции элементов ВНЧС.

ПРОТЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД

Протетические методы связаны с депульпированием зубов и уменьшением их размеров по вертикали с последующим удлинением клинической коронки. Метод применим при достаточном расстоянии до фуркации корней зубов и достаточном объеме прикрепленной десны, но ограничен в случаях значительного зубоальвеолярного удлинения.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Основным показаниeм к хирургической коррекции дентоальвеолярного удлинения является невозможность устранения деформации иными методами - ортодонтическими или протетическими. Среди хирургических методов можно выделить 2. Первый связан с дентоальвеолярной хирургией, 2-й - с ортогнатической. При деформации верхнего зубного ряда дентоальвеолярное вмешательство заключается в удалении зубов в дистальных отделах, остэктомии (уменьшение вертикальных размеров альвеолярного отростка) и последующей установке имплантатов с одномоментным поднятием дна верхнечелюстной пазухи, при деформации нижнего зубного ряда- в удалении зубов, остэктомии и последующей установке имплантатов с латерализацией нижнего альвеолярного нерва. Устранение дентоальвеолярного удлинения относится к ортогнатической хирургии и связано с вертикальным подъемом всей верхней челюсти либо ее части. Первым подобную операцию (фрагментарную остеотомию задних отделов верхней челюсти для ликвидации открытого прикуса) предложил Карл Шухарт в 1955 г. Производится фрагментарная остэктомия задних отделов верхней челюсти с частичной остэктомией и перемещением альвеолярного отростка вверх. Позже метод модифицировали американские хирурги, исходя из данных изучения кровоснабжения дистальных отделов верхней челюсти. При этом важно сохранить прикрепленную часть слизистой оболочки с небной стороны для профилактики нарушения питания и недопущения асептического некроза (рис. 6, 7). Иногда в этих целях применяется контралатеральный разрез слизистой, чтобы появились возможность свободной мобилизации остеотомированного дистального участка верхней челюсти и препятствие к отслоению прикрепленной части десны, что является предпосылкой для сохранения питания этого участка. Приводим пример длительной частичной вторичной адентии в анамнезе и выраженного дентоальвеолярного удлинения (рис. 8, а, б). Зубы 15, 16, 17 касались альвеолярного отростка нижней челюсти в дистальных отделах,что исключало возможность рационального протезирования дистального отдела нижней челюсти. После ортодонтической предоперационной подготовки в течение 8 мес (фрагментарное выравнивание зубных дуг) произведена ортогнатическая операция в объеме фрагментарной остеотомии верхней челюсти в дистальных отделах с целью уменьшения дентоальвеолярного удлинения по вертикали.

Рис. 6-7. Фрагментарная остеотомия задних отделов верхней челюсти; усовершенствованная методика с сохранением объема прикрепленной слизистой и контралатеральной инцизией.

На рис. 8, г приведена рентгенограмма после этапа ортогнатической коррекции; после искусственного перелома дистальные зубы с фрагментом альвеолярного отростка были подняты вверх в целях создания пространства для протезирования в области нижней челюсти (см.рис. 8, в). В дальнейшем, спустя 6 мес, произведены установка дентальных имплантатов и рациональное протезирование спустя 4 мес после имплантации (см. рис. 8, д, е). В зоне вертикальной остеотомии верхней челюсти также был установлен имплантат, который благоприятно интегрировался, что свидетельствует об адекватном восстановлении костной ткани в данном отделе. Ортогнатическая коррекция как метод выраженного дентоальвеолярного удлинения группы зубов наиболее эффективна при невозможности устранения деформации иными методами - ортодонтическими или протетическими. Этот метод, разумеется, нецелесообразно использовать при дентоальвеолярном удлинении одиночного зуба.

Рис. 8. С помощью хирургических методик решена проблема избытка костной ткани на верхней челюсти и созданы условия для адекватной имплантации, которая впоследствии выполнена по двухэтапной методике.